DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DI CANDIDATURA 
ALLA CARICA DI CONSIGLIERE PROVINCIALE
(Legge 7 aprile 2014, n. 56 e successive modificazioni)

___l___ sottoscritt___(1) ______________________________________________________________________ nat___ a _________________________________________________________ il ________________________
D I C H I A R A
di accettare la candidatura alla carica di Consigliere Provinciale della Provincia di Brindisi nella lista recante il contrassegno «______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________» per la elezione di n. ________ consiglieri nella votazione che si svolgerà Domenica 17 Dicembre 2023.
All’uopo dichiara di non trovarsi in alcuna situazione di incandidabilità prevista dall’art. 10, del D.Lgs. 31 dicembre 2012, n. 235.
___________________, lì ___________________
							 			         FIRMA E DOMICILIO(2)
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A U T E N T I C A Z I O N E    D E L L A    F I R M A
Io sottoscritto _______________________________________________________________________________
nella mia qualità di(2) _________________________________________________________________________ previa identificazione del___ Sig.___ ____________________________________________________________ a mezzo di _________________________________________________________________________________ a norma dell’art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, certifico vera ed autentica la firma apposta in mia presenza dal___ medesim___.
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.

Timbro

___________________, lì ___________________								                
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									         Firma

(1) 		Indicare il cognome, il nome, il luogo e la data di nascita del candidato alla carica di Consigliere Provinciale; le donne coniugate o vedove possono aggiungere anche il cognome del marito.
(2)		La firma deve essere autenticata da notaio, giudice di pace, cancelliere e collaboratore delle cancellerie delle corti d'appello e dei tribunali, segretario delle procure della Repubblica, presidente della provincia, sindaco, assessore comunale, presidente del consiglio comunale, presidente e vice presidente del consiglio circoscrizionale, segretario comunale e provinciale, funzionario incaricato dal sindaco e dal presidente della provincia (legge 28 aprile 1998, n. 130). Sono altresì competenti ad eseguire le autenticazioni i consiglieri provinciali e i consiglieri comunali che comunichino la propria disponibilità rispettivamente al presidente della provincia e al sindaco (legge n. 120/99).