Contrassegno della lista
di candidati

MODELLO INTEGRATIVO DI DICHIARAZIONE 
DI PRESENTAZIONE DI UNA LISTA DI CANDIDATI 
ALLA CARICA DI CONSIGLIERE PROVINCIALE (1)

Elenco numero ___________ dei sottoscrittori della lista recante il contrassegno: _________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________per l'elezione di secondo grado del Consiglio Provinciale di Brindisi nella votazione che avrà luogo Domenica 17 Dicembre 2023.
CANDIDATI ALLA CARICA DI CONSIGLIERE PROVINCIALE	
N.	COGNOME	NOME	LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	

					

					

					

					

					

SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA
I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo 30-6-2003, n. 196 (codice in materia di protezione dei dati personali), che ______ promotor___ della sottoscrizione è / sono _____________ _______________________________________, con sede in _______________________________________(2).
Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole finalità previste dalla legge 7 aprile 2014, n. 56 e successive modificazioni, e secondo modalità a ciò strettamente collegate. I dati saranno comunicati all’ufficio elettorale provinciale, presso la quale l'interessato potrà esercitare i diritti previsti dall'art. 7, 8, 9 e 10 del decreto legislativo 30-6-2003, n. 196.

(1) 	Il presente modello occorre per integrare il modulo base U 7050/P06-4.
(2)	Indicare la denominazione del partito o gruppo politico oppure il nome delle persone che promuovono la sottoscrizione.
Cognome - Nome - Luogo e data di nascita - Comune di appartenenza	FIRMA	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
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Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

Cognome - Nome - Luogo e data di nascita - Comune di appartenenza	FIRMA	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

Cognome - Nome - Luogo e data di nascita - Comune di appartenenza	FIRMA	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

La firma qui apposta vale come consenso a norma del Regolamento UE n. 679/2016, ai soli fini sopraindicati.

AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
Io sottoscritto _______________________________________________________________________________
nella mia qualità di(3) _________________________________________________________________________
previa identificazione dei sottoscrittori, a norma dell’art. 21, comma 2, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, 
con la modalità a margine di ciascuno indicata, dichiaro autentiche n. __________________________________ 
										             (indicare il numero in cifre ed in lettere)
firme apposte in mia presenza.
____________________, lì _____________________	       	      ___________________________________
                                                                                                                                 	        Firma leggibile (nome e cognome per esteso) del pubblico 
              ufficiale che procede all'autenticazione

(3)	Le firme dei sottoscrittori debbono essere autenticate da notaio, giudice di pace, cancelliere e collaboratore delle cancellerie delle corti d'appello e dei tribunali, segretario delle procure della Repubblica, presidente della provincia, sindaco, assessore comunale, presidente del consiglio comunale, presidente e vice presidente del consiglio circoscrizionale, segretario comunale e provinciale, funzionario incaricato dal sindaco e dal presidente della provincia (legge 28 aprile 1998, n. 130), consiglieri provinciali e consiglieri comunali che comunichino la propria disponibilità rispettivamente al presidente della provincia e al sindaco (legge n. 120/99).